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Le distorsioni di caviglia sono l’evento traumatico più frequente, soprattutto negli sportivi, in cui rappresenta il 40% delle cause di infortunio. Si stima che in italia avvengano all’incirca 10 000 traumi distorsivi di caviglia al giorno.

Esistono traumi in inversione (il piede ruota verso l’interno) e traumi in eversione (il piede ruota verso l’esterno). A seconda del tipo di trauma e della sede di lesione, possiamo suddividere le Distorsioni in Laterali, Mediali e Alte.

Le “Distorsioni Laterali” rappresentano l’85% del totale, sono determinate da un trauma in inversione del piede ed la lesione interessa il complesso legamentoso laterale della caviglia
Il complesso legamentoso laterale della caviglia è costitutito da 3 legamenti:
• Il Peroneo-Astragalico Anteriore (PAA)
• il Peroneo-Calcaneale (PC)
• il Peroneo-Astragalico Posteriore (PAP)
Nel 75%, avremo una lesione isolata PAA, nel 20% una lesione del PAA e del PC, mentre la lesione isolata del PC è estremamente rara (<1%).

Le “Distorsioni mediali di Caviglia” sono il 5% del totale, sono determinate da traumi in eversione e sono caratterizzate dalla lesione del complesso legamentoso mediale o Legamento deltoideo

Le Distorsioni Alte di caviglia” rappresentano il 10% e sono determinate da una rotazione esterna che si aggiunge all’inversione o all’eversione del piede, con conseguente interessamento della sindesmosi tibio-peronale antero-inferiore.

La presentazione clinica

In entrambi i casi di traumi in inversione o eversione, Il quadro clinico tipico è caratterizzato dalla comparsa di Gonfiore e di Ematoma mentre il Dolore varia di intensità e talvolta può essere presente anche a riposo.
A seconda della gravità della distorsione, il soggetto sarà in grado di camminare immediatamente con Zoppia oppure non riuscirà proprio a poggiare il piede per terra.
Dopo una distorsione di caviglia, qualsiasi essa sia il primo approccio è sicuramente quello di escludere la presenza di una frattura mediante l’esecuzione di una radiografia. La valutazione della lesioni legamentose o della cartilagine viene eseguito in un secondo momento, a distanza di qualche settimana.

Il trattamento conservativo

Nei casi di primo episodio distorsivo, Il trattamento delle lesioni legamentose di Caviglia è in prima battuta conservativo, in quanto l’elevata congruenza delle superfici articolari, determina una stabilità intrinseca elevata.
Ciò spiega perché è meno frequente l’intervento di ricostruzione legamentosa, rispetto al Ginocchio.

I tempi di recupero dopo una distorsione di caviglia possono essere abbastanza variabili.

Nel primi giorni successivo al trauma viene applicato il Protocollo P.R.I.C.E, acronimo che significa:
• P (Protection) protezione con tutore
• R (rest) riposo
• I (ice) applicazione di Ghiaccio
• C (compression) compressione con bendaggio elastico
• E (elevation) arto in scarico

Lo scopo di questo protocollo è quello di ridurre Gonfiore e Dolore.

L’immobilizzazione della caviglia non deve essere troppo prolungata, massimo una decina di giorni, mentre il carico può essere demandato, aiutandosi con le stampelle.
Per facilitare il recupero dal trauma distorsivo possono essere utili gli anti-infiammatori e la Tecarterapia.

L’Idrokinesiterapia (camminare in acqua) risulta un aiuto importante, molto spesso sottovalutato, per riprendere a deambulare in maniera sicura, con il carico protetto, in quanto il soggetto è sorretto dall’acqua.

Successivamente, ma di fondamentale importanza, il Fisioterapista si concentrerà sul recupero della propiocettività.

Essendo il piede e la caviglia “un Organo di Senso”, lo scopo è “Rieducare” a recepire di nuovo gli stimoli, in quanto la distorsione non determina soltanto una lesione legamentosa ma anche un disfunzione a livello dei recettori neuromuscolari.

Lo scopo principale di un corretto percorso riabilitativo è la prevenzione di nuovi traumi distorsivi.

Nella maggior parte dei pazienti, sarà sufficiente il semplice riposo con o senza l’utilizzo di stampelle ed eseguire un ciclo di rieducazione nel giro di qualche giorno o settimana. Questo perché il legamento si “auto-ripara” formando una cicatrice valida da un punto di vista meccanico.

Nonostante un’adeguata rieducazione funzionale, il 20% dei casi esita in una Instabilità Cronica e nel 30-40% persiste un dolore cronico a carico della caviglia, per cui bisogna valutare attentamente anche altre lesioni, oltre a quella legamentosa (per esempio Impigement di Caviglia o Lesioni Osteocondrali) .

Che cosa è l’instabilità cronica

Gli esiti di una distorsione possono essere valutati a distanza di qualche settimana o mesi dal trauma. Talvolta dopo aver completato il ciclo di fisioterapia, anche se ben eseguito, il paziente può lamentare due sintomi principali: l’instabilità o il dolore.

Nel caso in cui la sintomatologia dolorosa o l’instabilità non dovessero migliorare, sarà necessaria una visita specialistica prendendo in considerazione l’intervento chirurgico.

“L’instabilità” viene descritta come una sensazione di cedimento e insicurezza ad appoggiare la caviglia soprattutto su terreni irregolari o durante attività sportive che prevedano salti e cambi di direzione. Quasi sempre i pazienti riferiscono una storia di multipli traumi distorsivi alle spalle.

“Il dolore” viene percepito sia localizzato, a livello della regione anterolaterale o anteromediale della caviglia, oppure diffuso. In questi casi il paziente non riferisce tanto l’instabilità ma soprattutto una limitazione ai movimenti di flesso-estensione della caviglia, associati a dolore.

La radiografia (RX) sia del piede che della caviglia in carico apparentemente sembra un esame banale, ma in realtà permette di valutare l’asse meccanico e quindi, indirettamente, la biomeccanica di piede e della caviglia.

La Risonanza magnetica (RM) rappresenta l’esame di prima scelta per la valutazione della lesione legamentosa, ma non solo. Deve essere esclusa l’eventuale presenza di lesioni della cartilagine.
Molto spesso queste ultime vengono sovrastimate dalla RM per la presenza di un importante edema dell’osso ed per questo che la Tomografia computerizzata ci aiuta a inquadrare meglio i margini e la profondità della lesione osteocondrale (difficile da vedere con un RX in carico).

Il trattamento chirurgico

La chirurgia deve essere presa in considerazione in caso di fallimento del trattamento conservativo con Instabilità Cronica.
L’obbiettivo è ridare Stabilità’ alla caviglia, in quanto una mancanza di congruenza di questa articolazione porta il soggetto verso una degenerazione artrosica con conseguente limitazione funzionale.

Le tecniche chirurgiche disponibili sono due: la riparazione o la ricostruzione legamentosa. La scelta di una delle due dipende dalla quantità e dalla qualità del tessuto legamentoso a disposizione valutabile mediante l’Artroscopia di Caviglia per via Anteriore (Link per il Focus Artroscopia di Caviglia).

Attraverso l’Artroscopia Anteriore di Caviglia, prima di eseguire la riparazione o la ricostruzione, si valuta in maniera mini-invasiva la presenza di eventuali lesioni associate, che possono essere trattate contestualmente a quella legamentosa. Le più frequenti sono l’Impingement di Caviglia e Lesioni Osteocondrali (Link alle patologie).

La riparazione di uno o più legamenti viene eseguita per via artroscopica, mediante l’utilizzo di 1-2 Ancorette in Titanio e Fili ad alta resistenza.

La ricostruzione di uno o più legamenti deve essere presa in considerazione qualora la qualità e la quantità del tessuto legamentosa non sia sufficiente a garantire una adeguata riparazione oppure in caso di fallimento di un precedente intervento di riparazione. A tal scopo viene prelevato dal paziente stesso un tendine del ginocchio, Il SemiTendinoso (lo stesso che viene utlizzato nelle ricostruzione di Legamento Crociato antetiore) oppure viene utilizzato un Allograft (Tendine da Donatore). Attraverso 3 piccole incisioni si ricostruiscono i legamenti irremediabilmente compromessi.

Talvolta è necessario correggere mediante l’utilizzo di Osteotomie sia i Malallineamenti della Caviglia che del Piede, che possono essere causa di fallimento della ricostruzione legamentosa.